中風復健|肢體水腫怎麼辦?—以上肢為例

文:許世昌 職能治療師

中風後肢體因為肌肉無力,制動或缺乏運動的結果,易造成上肢(下肢)末端的水腫,若是不處理將會導致後續更嚴重的問題。本文僅以上肢為例,說明上肢(手部)水腫應該如何處理。更重要的是防患未然,預防勝於治療。

常見預防水腫策略是將不能動的肢體擺在高過心臟的位置,例如在平躺時或坐輪椅時墊一個枕頭,可以幫助淋巴液回流。

前面提到中風後手部水腫是因為缺乏運動的關係,可見「主動」運動是最有效的預防或消除水腫方式。

1. 「主動」抬高患側上肢。至少超過心臟高度即可。

2. 「主動」手指握放、手掌開合。

另一個消除水腫的方式是「按摩」。

1. 將患側手平放在桌面或枕頭上。

2. 以健側手緩慢且輕輕的,由末端手指向手臂方向(即回心方向)『推』。

3. 健側手離開,回到患側手指,重複2. 動作數次。

以上簡單說明中風後手部水腫的預防與處理方法,希望對您有幫助。

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治療工具|錐形套杯 Cone Activities

文:許世昌 職能治療師

套杯(cone)是職能治療室常見的治療器材。一組套杯除了附30個錐形杯,還加上2~3個杯座(接觸面為公魔鬼粘)以及1個長方形底板(接觸面為母魔鬼粘)。

適用對象:適用腦中風、脊髓損傷、腦傷、巴金森氏症…等患者。

基本用途:
訓練上肢主動動作、掌指握放功能、肌力、耐力、協調性…等。分述如下:

一、上肢主動動作

可依照肩膀抬高程度,增減錐形杯的數量,亦可藉由調整杯座左右或前後距離增減難易度。例如增加左右移動距離訓練肩膀水平內收和外展,又例如增加前後距離訓練手肘伸直和彎曲……等。

二、掌指握放功能

一般而言,由於屈曲肌張力較強,訓練抓握(grasp)的動作較釋放(release)的動作容易。但握放功能訓練是其他手指精細動作訓練的基礎。

三、肌力、耐力、協調性

個案要將錐形杯由一個底座位置移動到另一個底座位置時,肌力決定可否握住或放下錐形杯;耐力決定握放的持續度;協調性包含動作協調和手眼協調能力。

依據個案上肢狀況,可以設計單側或雙側訓練。若是調整底板的擺放位置,還可以訓練軀幹控制能力。

有關此活動的進階應用,請洽職能治療師依個案狀況安排。

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防跌系列|起身、坐下、預備行走、環境

文:許世昌 職能治療師
一、起身
1. 要從椅子,特別是輪椅起身或坐下之前,切記要確定椅子/輪椅是固定好的。
2. 起身時,要先將兩腿擺好位置,與肩同寬即可,不用太寬,也不要太窄。腳板放平,腳尖朝前或微微朝外。調整腳尖和膝蓋成一直線。
3. 將上半身前傾(但背部是直的),儘量前傾到肩膀超過膝蓋。站起時,除了下肢出力,記得同時上半身要回正。這個節奏很重要,回正太快,下肢沒站穩可能會向後倒,同樣地,回正太慢,可能會向前倒。
二、坐下
1. 坐下時,建議用好腳靠近椅子或輪椅。兩腿後側要靠到座椅前緣才能準備坐下。
2. 坐下的步驟和站起剛好相反。上半身先微傾(背部同樣挺直),然後繼續前傾同時彎曲下肢,過程中肩膀稍微超過膝蓋或與膝蓋對齊。等確定坐到椅面,再將上半身回正。
3. 注意若過程中前傾角度不夠或太快回正,在坐下後身體容易向後倒。
三、預備行走
1. 以上教的起身和坐下的動作,可以在家多多練習,最好是練到很自然。但是要記得動作速度要比正常放慢,不要貪快,動作正確比較重要。
2. 再來談到行走的預備。在坐姿下,先練習患側大腿抬高的動作,再來可以練習站姿下抬高患側大腿。
3. 因為行走是整個下肢的動作要協調,所以小腿伸直和彎曲的動作也很需要。建議先在坐姿下,練習踢球,可以立一個目標物或可當球門的東西在前方,之後再改成站姿練習。
四、環境
1. 預防跌倒,還要考量環境因素。在起身之前、行走時注意動線要沒有障礙物。
2. 動線的照明要充足,可以看清楚路面有沒有凹凸不平的地方。若是在家裡,晚上可以開著夜燈,方便要起床上洗手間。
3. 洗手間地面保持乾燥,儘量可以跟洗澡或淋浴間區隔。建議可以做防滑措施。
4. 家中的走廊、洗手間、洗澡或淋浴間,建議加裝扶手,以測安全。

5. 注意室內外有無門檻或高低落差,可移除門檻、順平、或安置斜坡……等。

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治療工具|交替式推拉箱

圖文 : 許世昌 職能治療師

這次跟大家介紹職能治療室常見到的交替式推拉箱。

交替式推拉箱有一個桌子連著可傾斜角度的板子,板子可調整6種傾斜角度,也可以直接放平。板子上有兩個滑輪,穿過一條繩子,分別連接1個推拉箱 (如圖所示) 。

一般適用對象 : 中風、腦傷、脊髓損傷等上肢肌力、耐力、或協調能力不足之個案。

一般適用情形 : 中風布式動作階段 III 以上,脊髓損傷肩膀肌力3以上。

一般禁止情形 : 上肢軟癱、或雖有不正常張力但無主動動作。

一般使用方法 : 訓練肌力或耐力,半側偏癱,以單手為主;脊髓損傷,以雙手為主。訓練協調能力,以雙手為主。

1. 針對肌力或耐力,可依據患側上肢 (肩膀) 抬高程度,調整板子傾斜角度,例如如果只能抬一點點或到桌面高度,就直接放平即可。

2. 若是患側手肘也無力或無法主動伸直,可使用手支架 (gaiter) 將手肘打直,先訓練肩膀的肌肉力量。

3. 推拉箱內的重量砝碼,要以患者患側上肢能推得動為原則,否則肩膀容易受傷。

4. 針對協調能力,可用交替式一上一下,也可以雙手同時推。

特殊使用方法 : 由主責職能治療師依據患者狀況安排,請遵照治療師建議使用。

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治療工具|站立訓練桌

圖文:許世昌 職能治療師

走進職能治療室,最顯目的莫過於幾台大型的治療工具,其中之一就是站立訓練桌了。

今天先來跟大家介紹站立訓練桌的基本功能。

站立訓練桌(以下簡稱站立桌)--顧名思義就是訓練站立的治療桌。他的主要用途即是站立平衡的訓練,以及和站立平衡有關的軀幹控制訓練。

站立桌外觀像一個大箱子,桌板可調整高度,配合患者身高或平衡要求。桌子附加至少 1~2 條皮製綁帶,讓患者站立起來時固定在臀部位置,除了安全考量外,還有協助下肢擺位的作用。站立桌的桌板有兩個平行固定的木條,可以放置推拉箱供站立推拉訓練。

「站立桌」的圖片搜尋結果

要站站立桌的前提是先能夠坐得穩,或是物理治療的傾斜床能夠站到已或接近90度直立的程度,維持至10分鐘以上的時間,不會出現姿勢性低血壓的情形。

站立桌的目的,除了訓練下肢平重以外,還有另一點也很重要,就是軀幹的控制。若是站站立桌時容易身體前傾或後仰,或是向旁邊傾斜,就是軀幹肌肉無力,也會影響身體的平衡。所以,通常剛開始站站立桌,會要求患者試著將身體挺直,不要東倒西歪。接著,會加入用手進行推拉箱,或設計的活動,訓練軀幹控制能力。

等到站立桌可以站得穩了,則可試移除綁帶或用弓箭步方式,進行推拉箱或設計的活動。

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中風復健|住院安排經驗分享

文:許世昌 職能治療師
1. 通常中風患者經由急診安排住院,待生理狀況穩定後即開始接受復健治療。
2. 通常接受住院復健的期間,以患者中風後半年內為限。
3. 每家醫院住院復健治療天數,以28天為限。若條件符合急性後期照護計畫PAC,則以3週為單位,原則上可以住到6週,但申請健保展延通過,最長可住到12週。
4. PAC計畫有個限制,就是不管是住3、6、9、12週,出院後就必須回家,不能再轉院。
5. 承3,一般住院28天住滿之前,建議可以在滿2週後,開始安排下一家醫院,且要多排幾家以免向隅。
6. 此外,因為有半年住院復健限制,所以早期復健重點必須放在坐站平衡、行走、上下階梯訓練。下床預備也必須在生理狀況穩定後早早開始。
7. 「日常生活功能訓練」對於患者早日適應返家後的生活,也是同樣重要。
8. 上下階梯對於住公寓的患者特別重要,也是決定要不要繼續轉院還是回家的重要因素。
9. 對於屆期仍無法上下階梯的患者,面臨必須回家的窘境,通常有的會搬到有電梯或一樓的房子,有的會暫時住到機構,經由門診復健一段時間。

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中風復健|患側肩膀無力,避免自行做高舉過頭或甩手的動作

文:許世昌 職能治療師

中風個案的患側肩膀相較於健側是無力的狀態。由於肌肉無力,原本就容易使得肩關節產生半脫位,所以必須特別注意做好預防措施。包括在初期建議穿戴護肩帶和坐有扶手支撐的椅子等。

勿高舉超過頭

一般而言,治療師會建議患側尚未有主動動作的個案,使用好手帶壞手的方式進行活動。但是,我們不建議用這樣的方式將患側上肢高舉過頭,若是使力不當很容易拉傷肌肉或肌腱造成發炎,產生疼痛或半脫位的情形。

避免拉單槓、甩手

同樣地,拉單槓或類似的活動也容易造成患側肩膀受傷要避免!至於甩手對於患側肩膀更是弊多於利,不建議中風個案嘗試。

諮詢治療師

總而言之,職能治療師擅長活動分析,且能針對不同個案設計合適的活動。若是在復健時遇到任何問題,請務必請教個案的治療師,切忌病急亂投醫,造成身體傷害就得不償失了!
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治療技術|減痙攣活動 (含拉筋)

文:許世昌 職能治療師

上 (下) 肢因腦中風 (CVA) 或脊髓損傷 (SCI) 後,可能造成半側肢體、上 (下) 肢、或四肢異常張力 (abnormal muscle tone) 。若是初期低張階段,被動關節運動 (PROM ex.) 是其重點 [見前文《被動關節運動》]。

減痙攣活動時機與目的

針對上肢而言,一旦開始出現張力變強的情況,職能治療師會加入減痙攣活動 (Spasticity reduction motion),包括拉筋 (Stretch) 在內。透過減痙攣活動,可以令上 (下) 肢暫時放鬆,以利執行促進技術或主動運動。其中,『拉筋』就像被動關節運動一樣,可以由治療師、照顧者、甚至患者自己執行。

上肢拉筋原則、注意事項、以及步驟

以下將介紹拉筋的原則、注意事項、以及上肢拉筋的步驟。

1. 在拉筋之前,建議先做單一關節的被動關節運動。

2. 與被動關節運動相反,拉筋的順序是由手指到手腕、手肘、最後到肩膀。

3. 上肢的痙攣 (攣縮) 方向,大多是彎曲 (flexion) 方向。所以在拉筋時,要往伸直 (extension) 的方向拉。

4. 拉筋時,和被動關節運動一樣動作要慢,若是快動作會引起牽張反射 (stretch reflex),可能使張力變得更強。

5. 上肢拉筋步驟:

1) 將手指扳開伸直、大拇指沿掌面外展、掌面朝上 (A—自己做) 或朝內 (B—他人協助)。

2) 另一手握住手指 (注意不能握掌心),將手背向下 (A) 或向外 (B) 扳,使手腕伸直。

3) 手指伸直,手腕伸直,然後手肘伸直 (A 與 B)。

4) 針對B,承 3),加上肩膀外展或微向後伸直。

5) 針對A,肩膀較不容易拉到筋,可以利用牆面或床面『撐手』達到目的。

總而言之,做好『拉筋』的動作,除了可使上 (下) 肢暫時放鬆,還可預防未來產生關節攣縮,和被動關節運動一樣是臨床上基本且重要的技術。

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治療技術|被動關節運動 (以上肢為例)

文:許世昌 職能治療師

當四肢中任一肢因疾病導致癱瘓、動彈不得,如中風或脊髓損傷造成偏癱、截癱或全癱時,職能治療師或物理治療師會教導照顧者執行被動性關節運動 (Passive Range of Motion Exercises; PROM ex.)。

PROM的重要性

以中風為例。當中風造成半側偏癱,初期肌肉張力 (muscle tone) 呈現低張的情況,時間長短因人而異,漸漸地有的人會進入高張力的階段,若是克服了異常高張,少數人肌肉張力會回復到『接近正常』。另一方面,中風後通常肌力 (muscle strength or power) 會減少或歸零,造成手腳無法主動抬高、彎曲、或伸直。異常張力的進展和肌力的進展是不同步的,也就是說可能肌力提升了,異常張力還停留在低張或剛要變強;另一種極端可能是肌肉一直無力,張力卻一直變強。相較於後者,前者是比較樂見的情況。但是不論何種情形,都建議家人或照顧者盡早學習被動關節運動的技術,避免未來造成手腳關節僵硬,抬不高、伸不直、彎曲不了。

以上肢為例

了解了PROM的重要性以後,本文將以上肢為例,跟大家簡單的介紹被動關節運動。

一般來說,關節運動由靠近身體的大關節 (如肩膀) 開始,到遠離身體的小關節 (如手指) 結束。每個關節、每個方向、動作各做十至十五下;每天起床後至睡覺前,有空就做,次數無上限。做的時候動作要慢,若是會疼痛則做到痛點就先停住,在不痛的範圍內運動,不要求一兩下就做到完全地角度。

各部位可做動作分述如下:
1. 肩部:前上舉、後伸、側上舉、水平外展、內收、以及旋轉等。
2. 肘部:彎曲、伸直、前臂旋前、旋後等。
3. 手腕:彎曲、伸直、尺側曲、橈側曲、及旋轉。
4. 手指:彎曲、伸直、四指向中指分開、合攏、以及握拳等。

簡而言之,家屬或照顧者所執行的被動關節運動,以一個一個關節分開做為原則。職能或物理治療師通常在做完單一關節運動後,會接著做多個關節,或針對高張力患者搭配拉筋技巧等,達成治療性的目的。

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居家環境安全評估

文:許世昌 職能治療師

職能治療從全人角度來看一個人所處的居家環境。
想一想,什麼人在家裡的時間最長呢?從最小的嬰兒、幼兒、最大的年長者、照顧嬰幼兒的保母、家庭主婦、在家工作者、生病在家休養者、到照顧年長或生病者的照顧服務員……等。以下針對上述族群舉一些例子來說明之。
針對嬰幼兒,不建議和大人同睡在大人床上。嬰兒床要有護欄,避免嬰兒翻身滾落。嬰兒床的四周不要有尖銳物或危險物品,以防意外發生。會爬行的幼兒,須注意地面維持淨空,不要有可能塞進嘴巴的小東西或玩具零件。
針對照顧者、家庭主婦和生病休養者,臥室裡常用到的物品,可以放置於床頭櫃或是容易取得的位置。重的物品放櫃子下層,輕的物品放櫃子上層,必要時可以使用「長柄取物夾」拿取上層小物。行走的動線地面需淨空,以免跌倒受傷。室內環境照明需充足。廚房及浴室地面需保持乾燥,避免濕滑而易致跌倒。廚房家電用品的擺放位置,應依照常使用與不常使用來規畫,危險刀具或物品應妥善收好,以防幼童把玩受傷。
針對老年人,室內照明需充足。最容易發生跌倒的浴室需特別注意防滑及保持地面乾燥,並建議安裝扶手,方便年長者或身障者起坐或扶握。
針對在家工作者,建議工作區域和起居空間做區隔,除了居家環境,工作區域也要做好無障礙設施。
以上只是簡單地舉例,其實有些建議也是適用於所有人的。由此可知,職能治療師可以針對不同對象、不同居家環境,與個案、家屬、或照顧者、以及相關專業人士(如工程師、設計師、物理治療師、社工師……等)合作,量身打造安全的居家環境。

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