治療技術|減痙攣活動 (含拉筋)

文:許世昌 職能治療師

上 (下) 肢因腦中風 (CVA) 或脊髓損傷 (SCI) 後,可能造成半側肢體、上 (下) 肢、或四肢異常張力 (abnormal muscle tone) 。若是初期低張階段,被動關節運動 (PROM ex.) 是其重點 [見前文《被動關節運動》]。

減痙攣活動時機與目的

針對上肢而言,一旦開始出現張力變強的情況,職能治療師會加入減痙攣活動 (Spasticity reduction motion),包括拉筋 (Stretch) 在內。透過減痙攣活動,可以令上 (下) 肢暫時放鬆,以利執行促進技術或主動運動。其中,『拉筋』就像被動關節運動一樣,可以由治療師、照顧者、甚至患者自己執行。

上肢拉筋原則、注意事項、以及步驟

以下將介紹拉筋的原則、注意事項、以及上肢拉筋的步驟。

1. 在拉筋之前,建議先做單一關節的被動關節運動。

2. 與被動關節運動相反,拉筋的順序是由手指到手腕、手肘、最後到肩膀。

3. 上肢的痙攣 (攣縮) 方向,大多是彎曲 (flexion) 方向。所以在拉筋時,要往伸直 (extension) 的方向拉。

4. 拉筋時,和被動關節運動一樣動作要慢,若是快動作會引起牽張反射 (stretch reflex),可能使張力變得更強。

5. 上肢拉筋步驟:

1) 將手指扳開伸直、大拇指沿掌面外展、掌面朝上 (A—自己做) 或朝內 (B—他人協助)。

2) 另一手握住手指 (注意不能握掌心),將手背向下 (A) 或向外 (B) 扳,使手腕伸直。

3) 手指伸直,手腕伸直,然後手肘伸直 (A 與 B)。

4) 針對B,承 3),加上肩膀外展或微向後伸直。

5) 針對A,肩膀較不容易拉到筋,可以利用牆面或床面『撐手』達到目的。

總而言之,做好『拉筋』的動作,除了可使上 (下) 肢暫時放鬆,還可預防未來產生關節攣縮,和被動關節運動一樣是臨床上基本且重要的技術。

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治療技術|被動關節運動 (以上肢為例)

文:許世昌 職能治療師

當四肢中任一肢因疾病導致癱瘓、動彈不得,如中風或脊髓損傷造成偏癱、截癱或全癱時,職能治療師或物理治療師會教導照顧者執行被動性關節運動 (Passive Range of Motion Exercises; PROM ex.)。

PROM的重要性

以中風為例。當中風造成半側偏癱,初期肌肉張力 (muscle tone) 呈現低張的情況,時間長短因人而異,漸漸地有的人會進入高張力的階段,若是克服了異常高張,少數人肌肉張力會回復到『接近正常』。另一方面,中風後通常肌力 (muscle strength or power) 會減少或歸零,造成手腳無法主動抬高、彎曲、或伸直。異常張力的進展和肌力的進展是不同步的,也就是說可能肌力提升了,異常張力還停留在低張或剛要變強;另一種極端可能是肌肉一直無力,張力卻一直變強。相較於後者,前者是比較樂見的情況。但是不論何種情形,都建議家人或照顧者盡早學習被動關節運動的技術,避免未來造成手腳關節僵硬,抬不高、伸不直、彎曲不了。

以上肢為例

了解了PROM的重要性以後,本文將以上肢為例,跟大家簡單的介紹被動關節運動。

一般來說,關節運動由靠近身體的大關節 (如肩膀) 開始,到遠離身體的小關節 (如手指) 結束。每個關節、每個方向、動作各做十至十五下;每天起床後至睡覺前,有空就做,次數無上限。做的時候動作要慢,若是會疼痛則做到痛點就先停住,在不痛的範圍內運動,不要求一兩下就做到完全地角度。

各部位可做動作分述如下:
1. 肩部:前上舉、後伸、側上舉、水平外展、內收、以及旋轉等。
2. 肘部:彎曲、伸直、前臂旋前、旋後等。
3. 手腕:彎曲、伸直、尺側曲、橈側曲、及旋轉。
4. 手指:彎曲、伸直、四指向中指分開、合攏、以及握拳等。

簡而言之,家屬或照顧者所執行的被動關節運動,以一個一個關節分開做為原則。職能或物理治療師通常在做完單一關節運動後,會接著做多個關節,或針對高張力患者搭配拉筋技巧等,達成治療性的目的。

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居家環境安全評估

文:許世昌 職能治療師

職能治療從全人角度來看一個人所處的居家環境。
想一想,什麼人在家裡的時間最長呢?從最小的嬰兒、幼兒、最大的年長者、照顧嬰幼兒的保母、家庭主婦、在家工作者、生病在家休養者、到照顧年長或生病者的照顧服務員……等。以下針對上述族群舉一些例子來說明之。
針對嬰幼兒,不建議和大人同睡在大人床上。嬰兒床要有護欄,避免嬰兒翻身滾落。嬰兒床的四周不要有尖銳物或危險物品,以防意外發生。會爬行的幼兒,須注意地面維持淨空,不要有可能塞進嘴巴的小東西或玩具零件。
針對照顧者、家庭主婦和生病休養者,臥室裡常用到的物品,可以放置於床頭櫃或是容易取得的位置。重的物品放櫃子下層,輕的物品放櫃子上層,必要時可以使用「長柄取物夾」拿取上層小物。行走的動線地面需淨空,以免跌倒受傷。室內環境照明需充足。廚房及浴室地面需保持乾燥,避免濕滑而易致跌倒。廚房家電用品的擺放位置,應依照常使用與不常使用來規畫,危險刀具或物品應妥善收好,以防幼童把玩受傷。
針對老年人,室內照明需充足。最容易發生跌倒的浴室需特別注意防滑及保持地面乾燥,並建議安裝扶手,方便年長者或身障者起坐或扶握。
針對在家工作者,建議工作區域和起居空間做區隔,除了居家環境,工作區域也要做好無障礙設施。
以上只是簡單地舉例,其實有些建議也是適用於所有人的。由此可知,職能治療師可以針對不同對象、不同居家環境,與個案、家屬、或照顧者、以及相關專業人士(如工程師、設計師、物理治療師、社工師……等)合作,量身打造安全的居家環境。

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中風復健|上肢動作恢復階段 III 之建議職能治療原則

文:許世昌 職能治療師

III. 開始有自主動作、出現協同動作、痙攣最強階段:

1. 承II. 持續『被動關節運動』、注意擺位、『減痙攣活動』如拉筋……等。

2. 治療師運用及教導『誘發及抑制技巧』,期待誘發更多主動動作並抑制協同動作。

3. 活動時,可以使用『健側手帶動患側手』的方式,但注意在坐姿或站立時避免將患側手高舉過眼睛或頭頂高度,以防肩膀脫臼或拉傷。

4. 職能治療運用之現代中風後動作治療方法包括:機械輔助治療、鏡像治療、雙肢訓練,並可在家搭配心像練習。(P.S. 因為患側已有自主動作出現,可以加入單側訓練,但若出現協同或代償動作,則建議暫時改回雙側訓練為宜。)

5. 此階段因肌肉無力,坐姿、站立或行走時建議穿戴護肩,預防肩關節半脫位,以及進一步造成肩痛的情形。

6. 關於此階段日常生活以及居家活動,請洽主責職能治療師指導與訓練。

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中風復健|上肢動作恢復階段 II 之建議職能治療原則

文:許世昌 職能治療師

II. 痙攣開始出現(無動作)階段:

1. 同I. 持續『被動關節運動』、注意擺位,並加入『減痙攣活動』如拉筋……等。

2. 治療師運用並教導『誘發技巧』,期待誘發主動動作。

3. 活動時,可以使用『健側手帶動患側手』的方式,但注意在坐姿或站立時避免將患側手高舉過眼睛或頭頂高度,以防肩膀脫臼或拉傷。

4. 職能治療運用之現代中風後動作治療方法包括:機械輔助治療、鏡像治療、雙肢訓練,並可在家搭配心像練習。

5. 此階段因肌肉無力,坐姿、站立或行走時建議穿戴護肩,預防肩關節半脫位,以及進一步造成肩痛的情形。

6. 關於此階段日常生活以及居家活動,請洽主責職能治療師指導與訓練。

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中風復健|肌肉張力低之癱軟階段之建議治療原則

文:許世昌 職能治療師

I. 肌肉張力低之癱軟階段 (Br. Stage I):

1. 以『被動關節運動』為主,並注意患側擺位。

2. 治療師運用並教導『誘發技巧』,期待誘發主動動作。

3. 活動時,可以使用『健側手帶動患側手』的方式,但注意在坐姿或站立時避免將患側手高舉過眼睛或頭頂高度,以防肩膀脫臼或拉傷。

4. 此階段因患側手指張力低且肌力不足,故不建議使用『雙手合十交握』的方式,可以握在前臂近手腕處。

5. 職能治療運用之現代中風後動作治療方法包括:機械輔助治療、鏡像治療、雙肢訓練,並可在家搭配心像練習。

6. 此階段因肌肉無力,坐姿、站立或行走時建議穿戴護肩,預防肩關節半脫位,以及進一步造成肩痛的情形。

7. 關於此階段日常生活以及居家活動,請洽主責職能治療師指導與訓練。

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治療項目|站立平衡訓練

文:許世昌 職能治療師

有關平衡能力的訓練,牽涉到很多層面。在此先從患側下肢無力的層面做切入。

站立桌
首先,下肢無力我會先從職能治療的站立桌開始,訓練患者雙腳平均地站立。要站站立桌的前提是先能夠坐得穩,或是物理治療的傾斜床能夠站到已經或接近90度直立的程度,維持至少10分鐘以上的時間,不會出現姿勢性低血壓的情形。
站立桌的目的,除了訓練下肢平均承重以外,還有另一點也很重要,就是軀幹的控制。若是站站立桌時容易身體前傾或後仰,或是向旁邊傾斜,就是軀幹肌肉無力,也會影響身體的平衡。所以,通常剛開始站站立桌,會要求患者試著將身體挺直,不要東倒西歪。接著,會加入用手進行推拉箱,或設計的活動,訓練軀幹控制能力。

站立桌對於職能治療來說,是很好的訓練工具。若是病患在協助下仍無法站立,或是協助者需要很費力才能站立,現在有的治療室會有電動站立桌可供選用。

相關訓練
等到站立桌可以站得穩了,則可試著移除綁帶或用弓箭步方式,進行推拉箱或設計的活動。
再來,蹲站練習很重要,可以同時訓練腿部肌肉力量。對於平衡感的建立也很有用。

閉眼練習
此外,在放手站立或蹲站練習時,若有人在旁邊監督,可以試著閉起眼睛,用身體感受來維持平衡,因為人常常會依賴視覺來建立平衡感。

弓箭步與單腳站
弓箭步的重點在於讓患側腳在前,好側腳在後,前腳彎曲,後腳伸直,像射弓箭的姿勢,目的在於讓患側腳承重。等雙腳站得夠穩了,可扶著東西用患側單腳站立,過程中可以試著放手幾秒鐘,儘量維持單腳平衡。

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人為何會生病?(職能治療角度)

文:許世昌 職能治療師

職能治療哲學以全人觀點,著重身、心、靈的健康,這點與復健醫學和物理治療以醫學與身體面向來看健康,出發點是不同的。而值得慶幸的是,世界衛生組織也更改了對於健康的定義,從原本以疾病或殘障為考量,到目前的以功能為主的思維。因此,連帶影響了其他健康相關專業人員看待健康的角度。
身為職能治療師,以全人觀點來看待生病這件事便是很自然的。所謂的「全人」,即是人的身心靈是不可分割的整體,甚至還需考量人所處的環境。「人—環境—職能」的理論架構,正是基於這樣的信念而產生的。所以說,當人的『身心靈』,或者是『人、環境、職能』失去平衡的時候,便容易生病。
根據世界衛生組織的定義,健康是指身體(生理)、精神(心理)及社會(社交) 都處於一種完全安寧的狀態,而不僅是沒有疾病或虛弱。基於上述定義,對照職能治療關注的全人和環境,使得職能治療師在面對各個領域的健康專業人員,都能夠知道怎麼溝通與協調。
舉例來說,當一個人中風之後,職能治療師可以從醫師端得知患者的生理狀況,透過身體評估了解患者的失能程度,與並與物理治療師合作,增進患者的動作功能。中風患者可能出現憂鬱的狀況,職能治療師會向患者及家屬說明原因與調適的方法,若情況嚴重也會適時地轉介心理師協助。患者回到家庭及社會中,可能會遇到什麼問題,職能治療師會與患者共同擬定目標,尋求解決或適應方案,若需連結社會資源,則協助連絡社工師幫忙。
在職能治療師的眼中,生病不一定代表人生轉變成黑白。了解自己生病的原因、調整自己的生活習慣或作息、積極的復健、保持喜樂的心情,人生還是充滿希望的。

中風復健|心像療法簡單說

文:許世昌 職能治療師

「研究發現,運動員在受傷或術後待復原階段,透過心像練習,雖然沒有實際參與訓練,仍然可以像實際運動一樣,偵測到相同的生理反應。透過心像練習,運動員才不至於會因為無法訓練而生疏技巧、荒廢體能和耐力。」這是我在《與患側對話》中寫到的一段文字。以下為各位簡單地介紹心像療法。

由以上文字可以了解,心像療法是一種練習的形式。當肢體受傷無法運動時,可以用來維持技巧、體能、耐力……等。換句話說,心像療法就是運用心像練習來達到治療的目的。

要注意的是運動員運用心像練習的前提是,他們在受傷之前,都是規律的接受訓練或參加比賽。這樣,他們在做心像練習時才有想像的內容。

以下簡單介紹幾點心像療法的作法供大家參考:

1. 找一個安靜的房間或場所。

2. 可以先做被動關節運動和拉筋暖身。

3. 可閉上雙眼,想像自己正在做復健的情形,愈真實愈好。

4. 既然要擬真,該出力就出力,該放鬆就放鬆。和運動的原則一樣,出力時切記勿憋氣。

5. 被動關節運動和拉筋時,也可以開始運用『心像』。

6. 不僅如此,心像練習也可以搭配鏡像治療、機器輔助治療……等,會讓治療更有效果呵!

7. 心像練習結束後,也可以做被動關節運動和拉筋,當作緩和運動。

總而言之,心像練習(療法)可以融入生活和復健,是個值得中風患者嘗試的療法。

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中風復健|動作學習與職能治療

文:許世昌 職能治療師

中風後患側動作失去功能,不論是因張力影響、肌力不足、耐力不足、或協調性不足,都需靠著不斷地復健(職能、物理、和語言治療)學習動作技巧。

成人中風患者的動作學習,和嬰幼兒的動作學習有很大的不同。在於若假設嬰幼兒的神經發展正常的情況下,他們是在學習新的動作,例如七坐八爬、手部抓握能力、口腔動作技巧……等。隨著年齡增長,大腦成熟後,人們使用最短的神經路徑來支配肌肉動作或感官知覺。

相反地,成人中風患者雖然因為腦神經受損,造成動作功能喪失,但是在中風前,他們的動作是已經學會的,需要的是「重新」學習以前就會的動作。再者,受損(死去)的神經細胞是無法再生(道路坍方無法修復)的,必須想辦法刺激其他尚未活化的腦神經細胞活化(改/繞道),以支配肌肉動作或感官知覺。所以,重新學習動作技巧是需要時間和耐性的。

中風後的動作學習,從早期的被動關節運動和拉筋就已經開始。接著,各式的誘發動作訓練,包括心像練習、鏡像治療法等等。當然,還有被動或主動式的雙側或單側肢體動作訓練、機器輔助訓練……等。

職能治療師除了運用以上的治療方法幫助中風患者誘發或促進動作技巧,更將動作學習融入功能性的日常活動(職能活動),並透過輔具或環境改造,使患者早日適應環境、獨立生活。

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